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《中國醫藥指南》雜志論文

微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療慢性硬膜下血腫的臨床效果觀察

2019-5-28 14:17:31 | 瀏覽395次 | 《中國醫藥指南》論文 | 全部雜志

  【摘要】目的 探析微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法 給予慢性硬膜下血腫患者以微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療,觀察其治療效果。結果 所有患者腦室無明顯受壓,中線結構復位成功,無復發。結論 微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療慢性硬膜下血腫具有極佳的臨床效果。

  【關鍵詞】微孔穿刺;尿激酶;慢性硬膜下血腫

  慢性硬膜下血腫指的是顱內出血后,血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發病機制尚無統一的認識。據相關研究統計[1-2],慢性硬膜下血腫的發生率約占顱內血腫的10%,并且相當一部分的血腫發生于患者額頂顳半球凸面,積血量可達100~300 mL。以往的臨床醫學關于慢性硬膜下血腫的治療多以開顱手術以及鉆孔引流為主,然而在效果上不甚理想。而隨著醫學技術的不斷發展,微創技術的應用逐漸增多,因此微創手術逐漸取代傳統療法并成為主流手術方式。然而由于微創手術在一定程度上延長了患者的治療時間,并且容易導致患者病情復發,因此在治療上存在一定的局限性[3-4]。為提升微創手術在慢性硬膜下血腫患者中的臨床應用效果,本次研究特選擇我院近年所收治的60例慢性硬膜下血腫患者為對象,通過實施微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療,以觀察該治療方式在其中的應用效果。現結果如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料:選擇我院2014年1月至2017年1月所收治的60例慢性硬膜下血腫患者為本次研究對象,所有患者均經我院倫理委員會批準認可,患者本人對研究知情并簽署同意書,其中男性42例,女性18例;年齡68~84歲,平均年齡(61.7±12.7)歲;病程1~6個月,平均病程(3.4±0.6)個月;其中單側血腫43例,雙側血腫17例;患者普遍伴有頭暈頭痛、惡心嘔吐、單側肢體無力等癥。

  1.2 方法:全部患者均采用經皮微孔穿刺引流術,穿刺導管統一選用7F雙腔中心靜脈導管(管外徑2.4 mm,管長20 cm)。術前根據頭顱CT掃描結果確定穿刺點,一般選取發際內血腫最厚層面,避開顱內外主要血管的體表投影。神志清楚并能配合的患者僅用局部浸潤麻醉,對意識障礙、躁動、不能配合的患者應用神經安定麻醉配合局部麻醉。頭皮局麻,不做切口,選用直徑為2.5~3 mm的克氏針或者顱錐,經皮直接鉆透顱骨,穿刺過程要防止鉆頭進入過深傷及腦組織。顱鉆鉆透顱骨內板后,取出顱鉆,沿骨孔置入穿刺針,進入2 cm左右,不能超過頭皮距血腫內壁的長度,見有陳舊血液流出后可再進入1~2 cm。沿穿刺針置入導絲,一般進入5~10 cm即可,導絲彎曲的頭端和穿刺針的斜面可調整進管的方向。拔除穿刺針,沿導絲置入7F雙腔中心靜脈導管。測量穿刺層面穿刺點至血腫邊緣的最大距離即為置管深度,回收導絲。導管遠端接三通閥門,在三通閥門控制的密閉狀態下,經導管緩慢抽吸血腫。對于雙側血腫者,先在一側置管,但并不先排出血腫,在另一側置管成功后再行雙側血腫排空。在血腫難以排出或者患者有頭痛等低顱壓癥狀時,停止抽吸,用生理鹽水10~15 mL經導管注入血腫腔沖洗并抽吸血腫,反復沖洗直至沖洗液顏色變淡。術畢導管以皮膚膜或者縫線固定于頭皮,三通閥門與密閉引流袋或引流瓶相接。術后定時抽吸、沖洗或持續引流血腫,第3天注入尿激酶2萬~5萬單位,以利于血腫排出。在此期間,給患者輸入充足液體,利于腦組織膨起和排空血腫。在引流量很少或者無明顯引流液時,復查頭顱CT,觀察顱內血腫情況和導管位置,待血腫引流基本滿意后拔除導管。導管保留時間為4~5 d,一般不超過7 d,根據具體情況可適當延長導管拔除時間。

  2 結 果

  所有患者在治療后均已痊愈,其中49例患者在拔管前經CT復查可知血腫完全消失,占比81.67%;余下11例患者僅殘存極少量的血腫,占比18.33%。所有患者在治療期間皆未見有不良反應現象出現,腦室無明顯受壓,中線結構復位成功。經為期半年隨訪可知,患者未見有復發現象。將其與我院49例傳統開顱治療患者的病例資料進行對比可知,微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療的患者在治愈好轉率、患者的術后恢復時間、術后并發癥(感染、水腫)的發生率上明顯偏高,見表1。

  表1 臨床效果對比

  3 討 論

  據相關研究指出[4],慢性硬膜下血腫的發生原因為硬膜下腔的少量、持續性出血積聚而成,并且該研究認為硬膜下血腫的出血來源主要為皮質小血管或橋靜脈的損傷。通常來講,在血腫形成后一周之后,在患者的硬膜下以及血腫周圍將會形成纖維囊壁,也被稱之為外膜,而在三周左右,在患者的蛛網膜表面又會形成內膜,從而將血腫完全包裹在其中。在這一過程中,血腫液化并在CT表現上逐漸呈低密度。對于慢性硬膜下血腫的擴大原因,血腫腔內高滲透壓機制目前已被否定。

  多數研究認為[5-6],血腫腔的不斷擴大與腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高和凝血機制有關。研究還發現血腫腔內白蛋白與γ球蛋白的比例及白蛋白與總蛋白的比例高于血清中的比例,這可能與白蛋白易透過血腫壁有關。傳統醫學普遍認為[7],當慢性硬膜下血腫患者自身存在占位效應并且其腦出血的幕上血腫量超過30 mL、幕下血腫量低于10 mL時,則應當立即實施開顱手術。實際上,開顱手術所需時間相對較短,并且能夠直觀的找到患者的血腫部位,并將血腫一次性清除,因而在血腫清除效果上表現較為良好。然而值得注意的是,開顱手術作為一種創傷性較大的手術,手術創口相對較大,患者在手術期間往往會失去大量血液,不僅手術本身需要經歷較長的時間,在手術結束后,患者亦需要經過一個較為明顯的水腫期以及漫長的術后恢復期,部分患者在此期間甚至會出現病情加重現象,因而在治療上具有一定的風險性和局限性。在經濟方面,開顱手術所需費用相對較高,患者家庭需要面對承重的經濟負擔,這無疑也增加了患者術后恢復的心理壓力,對其治療效果有一定的負面影響。

  而隨著近些年來臨床技術的不斷發展,微創技術逐漸在臨床醫療工作中普及開來,其中顱內血腫微創清除術便是應用較多的一種微創技術。相比于傳統的開顱手術而言,該治療方式具有手術創口小、患者失血量少、操作簡單、恢復期段、費用低以及并發癥少等諸多優點,患者在接受微創手術治療后能夠在較短時間內獲得恢復[8]。因此,對于一些腦血腫量相對較小的患者而言,可采用顱內血腫微創清除術進行治療,從而避免血腫鈣化、骨化現象的出現,并使癲癇的發病概率大幅降低。本次研究所有患者均行微孔穿刺引流術進行治療,所有患者在治療期間皆未見有不良反應現象出現,腦室受壓正常,中線結構復位成功。經為期半年隨訪可知,患者未見有復發現象。這一結果表明,微孔穿刺引流作為一種新型且有效的血腫清除術,能夠有效清除患者腦部血腫。

  在血腫清除效果上,微孔穿刺雖然與傳統的開顱手術相比具有諸多優勢,但其在使用上亦應注意時機的選擇與把握,要確保該手術方式在符合其應用條件的前提下展開,以免因使用時機不當而影響到患者正常治療,甚至威脅到患者的生命安全。通常來講,在使用微孔穿刺技術進行硬膜下血腫的清除時應當確保患者在手術前處于神志清晰狀態或者是存在輕度意識障礙,要求患者無急性顱內壓升高現象出現且生命體征趨于平穩狀態,醫務人員還應當對患者展開格拉斯哥昏迷指數評估,并確保分值在9分或以上,確保患者評估在評估期間未出現進行性降低現象。另外,當患者的血腫位置在額、頂、顳等部時,應觀察其有無處于患者腦膜中動脈主干部位或是靜脈竇部位,在確保患者無嚴重腦挫傷、顱骨凹陷性骨折或粉碎性骨折時,亦可為患者實施微孔穿刺清除治療。

  在本次研究中,除微孔穿刺外,還需尿激酶溶解治療,其能夠將凝固血塊在短時間內消融,并在引流管的幫助下予以排出,從而提升了凝血塊排出的效率。實際上,本次研究所用的尿激酶屬于非特異性纖溶酶原的一種,該物質不具備抗原性,同時能夠清除抑制因子對纖溶酶的抑制,故而能夠將血塊以及血栓快速溶解掉。本次研究選擇第3天注入尿激酶2萬~5萬單位,以利于血腫排出。在手術治療期間,選擇將血腫最大層面中心點作為穿刺點,并巧妙避開骨折線,從而避免了顱內再出血的出現。

  綜上所述,通過為慢性硬膜外血腫患者實施微孔穿刺引流加尿激酶溶解進行治療,可在一定程度上提升患者臨床治療效果,縮短患者術后恢復所用時間,降低術后并發癥的發生概率并減少其對患者身體恢復的影響,其臨床價值值得肯定。

  參考文獻

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  [8] 余海林,宋業純.顱骨鉆孔引流結合尿激酶溶栓治療急性硬膜外血腫的臨床研究[J].中國社區醫師,2016,32(28):32-32.

  Clinical Observation of Treatment of Chronic Subdural Hematoma by Micro Puncture Drainage combined with Urokinase Dissolution

  (Department of Neurosurgery, Beijing MenTouGou Hospital, Beijing 102300, China)

  [Abstract]Objective To explore the clinical effect of chronic subdural hematoma treated by puncture drainage combined with urokinase dissolution.Methods The patients with chronic subdural hematoma were treated by puncture drainage and urokinase dissolution, and the therapeutic effect was observed.Results All the patients had no ventricular compression, and the midline structures were successfully restored without recurrence. Conclusion The treatment of chronic subdural hematoma by micro puncture drainage combined with urokinase has excellent clinical effect.

  [Key words] Micro puncture; Urokinase; Chronic subdural hematoma

  中圖分類號:R743.3

  文獻標識碼:B

  文章編號:1671-8194(2018)09-0002-02

  (北京市門頭溝區醫院神經外科,北京 102300)

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