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《現代診斷與治療》雜志論文

右美托咪啶復合羅哌卡因對肌間溝臂叢阻滯效果及腦電雙頻指數的影響

2019-5-28 15:01:36 | 瀏覽376次 | 《現代診斷與治療》論文 | 全部雜志

  臂叢神經阻滯麻醉是前臂或手部手術常用麻醉方法,常用麻醉藥物為羅哌卡因、利多卡因、布比卡因等。但單一使用局部麻醉藥,起效時間慢和患者術中知曉均不利于手術開展與術后恢復。相關研究指出[1,2],神經阻滯中局麻藥物復合α2-腎上腺受體激動劑,可有效抑制中樞與外周神經傳導,產生鎮痛、鎮靜效果,強化局麻藥阻滯作用,延長麻醉時間。本研究中臂叢肌間溝神經阻滯采用高選擇性α2-腎上腺受體激動劑右美托咪啶(DEX)復合羅哌卡進行阻滯麻醉,取得滿意效果。報道如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 共選取2016年4月~2017年5月擬行肌間溝臂叢神經阻滯的上臂手術患者145例。其中男96例,女49例,年齡18~60(38.39±11.48)歲;體重45~70(62.52±10.05)㎏。采用隨機數字表法將患者分為4組,即對照組D組(n=36),觀察A組(n=36)、觀察B組(n=37)與觀察C組(n=36)。納入標準:(1)ASA分級為Ⅰ~Ⅱ級;(2)手術時間均在3h內;(3)無臂叢阻滯禁忌;(4)本研究通過醫院醫學倫理委員會批準,所有入選患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)合并中樞神經系統疾病;(2)合并嚴重外周神經損傷;(3)存在凝血障礙,合并高血壓,竇性心動過緩或傳導阻滯或其他心血管疾病及糖尿病;(4)近期服用腎上腺素受體藥物及神經安定類藥物。各組患者性別、年齡、體重等一般資料無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

  1.2 方法 對照組D組給予0.5%羅哌卡因(生產廠家:AstraZenceca公司,生產批號:LADR)20ml+安慰劑;觀察組采用羅哌卡因與鹽酸右美托咪啶(DEX)(生產廠家:江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:14100432)混合液,均用0.9%生理鹽水稀釋。觀察A組給予0.5%羅哌卡因20ml+1ug/kgDEX,觀察B組給予0.375%羅哌卡因20ml+1ug/kgDEX,觀察C組給予0.5%羅哌卡因20ml+0.5ug/kgDEX。配藥員為不參與該實驗麻醉操作的麻醉護士,麻醉操作為同一麻醉醫生,觀察醫生為另一麻醉醫生。麻醉方法:所有患者均無術前用藥,入室后持續鼻導管給氧,常規持續監測心電圖(ECG)、脈搏(P)、呼吸次數(R)血氧飽和度(SPO2)、無創血壓(NIBP)及腦電雙頻指數(BIS)。建立靜脈通道,留置靜脈導管。選取肌間溝阻滯法,采用B超引導定位,將線型超聲探頭置于鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣,前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙內,橫斷面掃查臂叢神經起始處,清晰顯示后,探頭在皮膚上作一標志,探頭套上無菌手套,皮膚用碘伏消毒,采用與神經刺激儀相連的絕緣針,阻滯針位于探頭一側,針頭與探頭平行,使之處于聲像圖平面內。穿刺在神經刺激器輔助定位(初始電流0.5mA,頻率2Hz)和超聲實時監測下進行,回吸無血液、無腦脊液后注入上述神經阻滯藥物。觀察過程嚴格保持環境安靜,手術在麻醉后30min開始。

  1.3 臨床觀察指標

  1.3.1 臂叢神經阻滯效果 記錄各組患者感覺與阻滯起效時間,注射藥物3min后,每隔30s采用針刺法測量并記錄患者區域運動和感覺阻滯情況。感覺評分采用視覺模擬量表(visual analogue scale score,VAS)評定。鎮痛起效時間:注藥完畢至刺痛消失,VAS評分≦3分的時間。鎮痛持續時間:注藥完畢至感覺達VAS評分≥6分的時間。運動評分采用改良Bromage運動神經阻滯程度評分法評定:患者肌力正常定義為4分;患者肌力雖下降但仍能抵抗一定阻力定義為3分;能對抗重力但無法抵抗阻力定義為2分;有肌肉收縮,但無法抵抗重力定義為1分;患者無肌肉收縮活動定義為0分。運動阻滯起效時間:注藥完畢至改良Bromage評分達2分的時間。運動恢復時間:注藥完畢至改良Bromage評分達4分的時間。感覺與運動恢復時間術畢后由護士每隔半小時進行訪視登記。

  1.3.2 腦電雙頻指數變化 記錄麻醉前1min(T0),麻醉后15min(T1),麻醉后20min(T2)、手術切皮開始時(T3),麻醉后45min(T4),和麻醉后90min(T5)腦電雙頻指數(BIS)。BIS分值為0~100,大于90代表清醒狀態,分值越小,表明鎮靜深度越深[3,4]。

  1.4 統計學方法 數據采用統計學軟件SPSS 18.0處理,計數資料以%描述,行χ2檢驗,計量資料以pagenumber_ebook=8,pagenumber_book=843±s描述,行F/t檢驗;P<0.05表示差異有統計學意義。

  2 結果

  2.1 4組患者麻醉阻滯效果比較 觀察A組、C組感覺與運動阻滯起效時間均明顯短于對照D組(P<0.05),A組感覺、運動阻滯起效時間均明顯短于B組、C組(P<0.05),B組運動阻滯起效時間比對照D組縮短,但無明顯差異(P>0.05); A、B、C三組運動恢復時間與鎮痛持續時間與對照D組相比均延長(P<0.05),A組鎮痛時間最長(P<0.05);見表1。

  表1 4組患者麻醉阻滯效果比較(pagenumber_ebook=8,pagenumber_book=843±s)

  pagenumber_ebook=8,pagenumber_book=843

  注:與對照D組比較,*:P<0.05;與觀察A組比較,#:P<0.05

  2.2 不同時刻腦電雙頻指數變化 D組BIS值均在90以上,且在T1-T5期間無明顯變化;A、B、C、D四組在T0時組間比較BIS值比較無顯著性差異(P>0.05),在T1-T5時A、B、C組BIS值均較T0時顯著下降(P<0.05),與同一時刻D組相比差異有統計學意義(P<0.05);T3時,A、B、C組BIS值均較T1,T2時有所回升;T5時A、B、C組BIS值均明顯回升(P<0.05);A組TI-T4時刻BIS值均低于B、C組且差異有統計學意義(P<0.05);見表2。

  表2 4組患者不同時刻BIS變化比較(pagenumber_ebook=8,pagenumber_book=843±s)

  pagenumber_ebook=8,pagenumber_book=843

  注:與對照D組比較*:P<0.05;觀察A組比較,#:P<0.05;與T0比較,^:P<0.05;與T4比較,@:P<0.05

  2.3 不良反應發生情況 4組患者均未出現氣胸、穿破血管、局麻藥中毒、呼吸抑制和術后患肢感覺異常等并發癥。術中心率低于60次/min登記為心動過緩,收縮壓低于90mmHg登記為低血壓。對照D組出現低血壓1例;觀察A組出現心動過緩4例、低血壓1例;觀察B組出現心動過緩5例;觀察C組出現心動過緩2例、低血壓2例。心動過緩患者給予阿托品0.3mg單次靜脈注射后心率可回升,低血壓患者予多巴胺5ug/kg·min泵注5min后改善。

  3 討論

  臂叢神經阻滯為手部、手臂、肩部手術提供了有效的麻醉途徑,對患者全身作用影響小,但局部神經阻滯臨床起效時間與術后鎮痛時間制約著臂叢神經阻滯的發展。臨床有研究指出[5~7],局部麻醉藥中加入DEX能夠縮短麻醉藥物起效時間,延長效果作用時間,增加麻醉深度。本次研究中將DEX與羅哌卡因復合進行臂叢阻滯麻醉,結果顯示,觀察A組、C組鎮痛與運動阻滯起效時間均明顯短于對照D組,提示右美托咪啶能夠有效縮短阻滯起效時間。觀察B組鎮痛起效時間均明顯短于對照D組,但B組運動阻滯起效時間與對照D組相比無明顯差異,這與張曉欣[8]研究相似,但其認為起效時間未見明顯差異,這與本研究中觀察A組、C組研究結果不一致,本人考慮因羅哌卡因濃度影響所致。

  右美托咪啶(DEX)作為新型高選擇性α2-腎上腺受體激動劑,對α2受體選擇性(α2:α1為1620:1)遠超于可樂定(α2:α1為1620:1),具有劑量依賴性的鎮靜、催眠、鎮痛、抗焦慮作用[9,10]。陸偉等[11]認為BIS更能反映DEX的鎮靜深度。表2可知,單一使用羅哌卡因并無明顯鎮靜作用。觀察A、B、C組在T1、T2、T3、T4時均較T0時顯著下降,明顯低于同一時刻對照D組,觀察A組T1-T5時刻BIS值均低于B、C組,提示DEX復合羅哌卡因在肌間溝臂叢應用中同樣能夠提供術中鎮靜,且0.5%羅哌卡因20ml+1ug/kg右美托咪啶混合使用時麻醉鎮靜較為理想。表2也顯示,T3時,觀察A、B、C組BIS值均較T1,T2時有所回升,提示DEX的鎮靜作用能被外界刺激影響。目前觀點認為[3,4,5]DEX作用于中樞與外周神經系統末梢突觸前膜的α2-腎上腺受體,抑制去甲腎上腺素合成與釋放,同時作用于藍斑核α2-腎上腺受體,引發并維持自然非動眼睡眠,其作用位點不在大腦皮層,患者容易被喚醒后接受檢查,刺激消除后又能很快進入睡眠狀態,并且不會出現呼吸抑制。本次研究中發現患者能進入自然睡眠狀態,受到外界刺激可被喚醒,但很快又能進入睡眠狀態,支持以上觀點。

  DEX興奮α2-腎上腺受體,抑制交感神經興奮,兒茶酚胺釋放減少[12],可使心率、血壓有所下降。本研究并未發生嚴重的低血壓、心動過緩或SpO2下降的呼吸抑制,考慮因為本研究采用在神經刺激器輔助定位和超聲實時監測下進行穿刺操作,確保了局部用藥量的客觀性,并且選擇阻滯部位為肌間溝而非腋路阻滯,藥物局限于肌間溝,發生低血壓、鎮靜過度等全身反應較少。但本研究未涉及老年患者,所以在應用于高齡患者或具有心臟疾病患者仍需謹慎。

  綜上所述,肌間溝臂叢神經阻滯麻醉使用右美托咪定復合羅哌卡因能夠縮短麻醉起效時間,延長作用時間及術后鎮痛時間,并具有鎮靜效果,有一定的臨床應用價值。

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  Effect of Dexmedetomidine Combined with Ropivacaine on Intermuscular Groove Brachial Plexus Block and Bispectral Index

  (Department of Anesthesiology of Jiangmen People's Hospital, Jiangmen 529023 China)

  Abstract: Objective To explore the influence of Dexmedetomidine(DEX) combined with ropivacaine on interscalene brachial plexus block effect and Bispectral Index(BIS). Methods 145 cases of arm surgery patients undergoing brachial plexus block in our hospital were selected as the study group, and were divided into four groups according to random number table method. The control group D group (36 cases)were given 0.5% ropivacaine 20ml+placebo.The experimental groups were a mixture of ropivacaine and dexmetomidine.A group (n=36) were given 0.5% ropivacaine 20ml+1ug/kg dexmedetomidine, B group(n=37) were given 0.375% ropivacaine 20ml+1ug/kg dexmedetomidine,and C group (n=36) were given 0.5% ropivacaine 20ml+0.5ug/kg dexmedetomidine. The effect of brachial plexus block and BIS were contrasted in the four groups. Results Compared with group D,it were significantly shorter(P<0.05) that the onset time of sensory block in group A,B,C and onset time of the motor block in group A,C ;but there was no significant difference in onset time of motor block in the group B (P>0.05) though it was shorter.The onset time of the sensory block and the motor block in the group A was significantly shorter than that of the B and C groups (P<0.05).Sensory and motorial recovery time of group A, B and C were longer than those of group D (P<0.05), and the duration of analgesia in group A was longest.The BIS of group D was above 90 scores without significant changes in T1-T5 period, and there was no statistically significant difference when compared with that at T0 in the all groups (P>0.05).Compare with T0, the BIS of T1,T2, T3, T4 and T5 in the A, B and C groups decreased significantly (P<0.05), and there was statistically significant difference when compared with that at the same time in the group D(P<0.05).At T3, BIS in the A, B, C groups were slightly higher than those of T1 and T2,but at T5,the increase of BIS in the A, B,C groups were significant (P<0.05).The BIS of TI-T5 in group A were lower than those in group B and C, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine combined with ropivacaine can shorten the onset time of interscalene brachial plexus block anesthesia and prolongs the duration of the block and the duration of postoperative analgesia. It get sedative effect, but the sedative effect affected by external factors.

  Keywords:Dexmedetomidine; Ropivacaine; Interscalene Brachial Plexus Block; Bispectral Index

  摘要:目的 探討鹽酸右美托咪啶(DEX)復合羅哌卡因對肌間溝臂叢神經阻滯效果及腦電雙頻指數(BIS)的影響。方法 選取擬行肌間溝臂叢神經阻滯的上臂手術患者145例作為研究對象,采用隨機數字表法分為4組,對照組D組(n=36),給予0.5%羅哌卡因20ml+安慰劑,觀察組采用羅哌卡因與右美托咪啶混合液,其中觀察組A組(n=36)給予0.5%羅哌卡因20ml+1ug/kg右美托咪啶,B組(n=37)為0.375%羅哌卡因20ml+1ug/kg右美托咪啶,C組(n=36)為0.5%羅哌卡因20ml+0.5ug/kg右美托咪啶,對比4組患者臂叢神經阻滯效果及BIS。結果 與對照組D組比較,觀察組A、B、C組三組鎮痛起效時間和A組、C組運動阻滯起效時間均明顯縮短(P<0.05),B組運動阻滯起效時間比對照D組縮短,但無明顯差異(P>0.05);觀察A組鎮痛、運動阻滯起效時間均明顯短于B組、C組(P<0.05);觀察A、B、C組運動恢復時間與鎮痛持續時間與對照D組相比均延長(P<0.05),且A組鎮痛時間最長(P<0.05);對照D組BIS值均在90以上,且在T1-T5期間無明顯變化;A、B、C、D四組在T0時組間比較BIS值無顯著性差異(P>0.05);在T1-T5時觀察A、B、C組BIS值均較T0時顯著下降(P<0.05),與同一時刻對照D組相比差異有統計學意義(P<0.05);T3時,A、B、C三組BIS值均較T1,T2時有所回升;T5時A、B、C三組BIS值均明顯回升(P<0.05);A組TI-T4時BIS值均低于B、C組,差異有統計學意義(P<0.05)。結論 右美托咪定復合羅哌卡因應用于肌間溝臂叢阻滯麻醉能夠縮短麻醉起效時間,延長作用時間及術后鎮痛時間,并具有鎮靜效果,有一定臨床應用價值。

  關鍵詞:右美托咪啶;羅哌卡因;肌間溝臂叢阻滯;腦電雙頻指數

  中圖分類號:R614

  文獻標識碼:A

  文章編號:1001-8174(2018)06-0841-03

  *:基金項目:江門市衛生局科研立項課題(編號:15A037)

  收稿日期:2018-01-12

  (江門市人民醫院麻醉科,廣東 江門 529023)

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